Fragebogen

Angaben zur Person

Vorname *

Nachname *

Strasse *

Nr *

PLZ

Ort

Telefon

Email

Status *
EigentümerMieterHausverwaltungSonstiges

Status Sonstiges

Angaben zum Gebäude

Anschrift (falls von obiger abweichend)

Strasse

Nr

PLZ

Ort

Angaben zur Heizungsanlage

Heizungsanlage *
ErdgasHeizölStrom / E-HeizungStrom / WärmepumpePellets / HolzSonstiges

Heizungsanlage Sonstiges

Baujahr

Leistung in KW

Zentralheizung *
JaNein

Thermische Solaranlage vorhanden *
NeinJa, zur Heizungsunterstützung und / oder zur Warmwasserbereitung

Warmwasserbereitung *
mit der HeizungSonstiges

Warmwasserbereitung Sonstiges

Angaben zum Brennstoffverbrauch der Zentralheizung

Durchschnittsverbrauch der letzten Jahre

Energieträger 2013 2014 2015
Erdgas in kWh
Heizöl in Liter
Strom (E-Heizung) in kWh
Strom (Wärmepumpe) in kWh
Pellets/Holz in m3
Sonstiges (siehe unten)

Energieträger Sonstiges und Einheit

Angaben zum Anschlussinteresse

Anschlussinteresse Nahwärme *
Ja, ich habe prinzipiell Interesse an einem Nahwärme-Anschluss (Wirtschaftlichkeit vorausgesetzt)Nein, ich habe kein Interesse

Kein Interesse, weil

Voraussetzungen für den Anschluss aus Ihrer Sicht / Anmerkungen

Ich habe Interesse an einem Glasfaseranschluss

Weitere Infos

Baujahr Gebäude

Beheizte Fläche in m2

Anzahl Wohneinheiten

Anzahl Bewohner

Ich möchte an der Dankeschön-Aktion teilnehmen
JaNein

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